LE. Roxanne Nelson, BSN, RN SAN FRANCISCO, CALIFORNIA. La implementación temprana de cuidados paliativos puede mejorar la calidad de vida, el estado de ánimo, la adaptación y la frecuencia de charlas sobre terminación de la vida en los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón y cáncer gastrointestinal, según nuevos hallazgos.
El estudio también reveló que la integración temprana de los cuidados paliativos dio lugar a un aumento en las charlas sobre las preferencias de atención al final de la vida de los pacientes.
Sin embargo, el efecto de las intervenciones de cuidados paliativos, en comparación con la atención normal, fue diferente según el tipo de cáncer, señaló el autor principal, el Dr. Joseph Greer, PhD, director clínico de psicología y un científico de investigación en el Centro para Servicios de Oncología Psiquiátrica y Conductuales en el Hospital General de Massachusetts, Boston.
Los pacientes con cáncer de pulmón mostraron mejorías en la calidad de vida con los cuidados paliativos tempranos a las 12 semanas, en comparación con el grupo de control que recibió atención normal. Su mejoría aumentó aún más hacia la semana 24.
«Sin embargo, en la cohorte con cáncer digestivo, hallamos que ambas series de pacientes, independientemente de que recibiesen atención paliativa o estándar, tuvieron una mejora en la calidad de vida hacia el lapso de seguimiento de 12 semanas», dijo el Dr. Greer, quien presentó los hallazgos de este estudio aquí en el Simposio de Cuidados Paliativos en Oncología (PCOS) 2016.
«Vimos una tendencia similar para la depresión», añadió. «Dentro de la cohorte de cáncer de pulmón, se favorecieron los cuidados paliativos en etapa temprana, pero no vimos diferencias en los grupos».
El estudio actual es el tercero del grupo del Dr. Greer. En un estudio aleatorizado previo, que incluyó 151 pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los investigadores descubrieron que los cuidados paliativos integrados en una etapa temprana conducen a una serie de mejoras en desenlaces clave, tales como calidad de vida, comprensión de los síntomas de depresión y la prestación de cuidados al final de la vida.
El Dr. Greer explicó que en este estudio querían aprovechar los hallazgos promisorios del estudio original, así como expandir y confirmar estos hallazgos en una cohorte más extensa.
«Además de analizar la calidad de vida informada por los pacientes, observamos que uno de los temas que se analiza durante el curso de la enfermedad es cómo los pacientes y los cuidadores de la familia se adaptan a la enfermedad», dijo. «Así que basándose en esto, queríamos ver desde el punto de vista del paciente, si iba a haber una diferencia en su uso de estrategias de adaptación básicas, mediante la implementación de cuidados paliativos en etapa temprana».
Los cuidados paliativos en etapa temprana mejoran los resultados
En este estudio, el Dr. Greer y sus colaboradores asignaron de manera aleatoria a 350 pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón incurable (CPCNP estadio 4, mesotelioma) o cáncer gastrointestinal (pancreático, hepatobiliar, gástrico, esofágico) a los cuidados paliativos integrados con la atención oncológica estándar (consultas mensuales por el equipo de cuidados paliativos) o cuidados oncológicos habituales.
Utilizaron la Evaluación Funcional del Tratamiento de Cáncer-General para evaluar la calidad de vida y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) para evaluar el estado de ánimo al inicio y a las semanas 12 y 24.
Se evaluaron los modos de adaptación del paciente con Brief COPE, el cuestionario abreviado (con 14 subescalas) del inventario multidimensional COPE para evaluar la respuesta ante el estrés. Los investigadores también evaluaron percepciones de la probabilidad de curación y comunicación en torno a las preferencias al final de la vida.
No es sorprendente que el enfoque primario de la mayor parte de las consultas de cuidados paliativos (75%) fuera el tratamiento de los síntomas. El segundo enfoque más frecuente fue la adaptación (70,2%) y «cómo estamos apoyando a estos individuos en el curso de su enfermedad», dijo el Dr. Greer.
Otros temas del enfoque incluyeron simpatía (44,4%), comprensión de la enfermedad (38,4%), decisiones de tratamiento (16,3%), planificación de cuidados modernos (14,2%) y destino del paciente, así como charlas en torno a opciones como los cuidados terminales (2,1%).
A las 12 semanas, que fue el principal punto final, no hubo una diferencia significativa entre los dos grupos en el cambio de calidad de vida o en los síntomas de estado de ánimo con respecto a las puntuaciones en el PHQ-9 o en la subescala de depresión de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS).
Sin embargo, hacia la semana 24, hubo una diferencia significativa en términos de resultados comunicados por el paciente y en las puntuaciones en el PHQ-9 pero no en la subescala de depresión de la HADS. En los pacientes del grupo con cuidados paliativos se informó una calidad de vida más alta (B = 5,36; p = 0,002) y menos depresión en el PHQ-9 (B = -1,17; p = 0,048).
Sin embargo, como se señaló antes, un subanálisis según el tipo de cáncer demostró que los pacientes con cáncer de pulmón experimentaron una mejora en la calidad de vida con los cuidados paliativos tempranos a las 12 semanas.
Por lo que respecta a la medida de la comprensión del pronóstico y los resultados en la comunicación, no hubo verdaderas diferencias entre los grupos en la medida «el objetivo primario del tratamiento del cáncer es la curación» y con respecto a la preferencia a «prolongar la vida el mayor tiempo posible, aun cuando esto signifique más dolor y molestia».
Sin embargo, hubo diferencias entre los grupos con cuidados habituales y cuidados paliativos para las medidas de tomar decisiones sobre el tratamiento (89,8% cuidados habituales frente a 96,5% cuidados paliativos; p = 0,043) y para adaptarse a la enfermedad (83,6% frente a 97,3%; p < 0,001).
En particular, la proporción de pacientes que habían comentado sus deseos de morir fue casi el doble en el grupo que recibió cuidados paliativos (14,5% frente a 30,2%, p = 0,004).
«Sin embargo, estas tasas son muy bajas, lo que demuestra que este es un área en la que aún podemos hacer mucho más trabajo», resaltó el Dr. Greer.
Las trayectorias de la calidad de vida y del estado de ánimo variaron considerablemente según el tipo de cáncer, un hallazgo que plantea una serie de preguntas importantes en torno a la investigación futura, dijo en resumen.
«En primer lugar, debiéramos ajustar las intervenciones de cuidados paliativos a poblaciones específicas, y a medida que el mundo terapéutico del cáncer se vuelve más dirigido y personalizado, ¿debiera pasar lo mismo con las intervenciones de cuidados paliativos?», planteó el Dr. Greer.
Los hallazgos también plantean interrogantes metodológicas con respecto a cómo valorar y obtener muestras de los pacientes. «Las mejoras en la terapéutica del cáncer están aumentando la sobrevida, pero también la calidad de vida y el estado de ánimo, y por consiguiente, volviendo más compleja la interpretación de estos resultados comunicados en los estudios paliativos y de apoyo», dijo.
Utilización de recursos disponibles
En una discusión del artículo, el profesor Matthew J. Loscalzo, LCSW, Departamento de Ciencias de la Población en City of Hope, Duarte, California, señaló que los pacientes estaban viviendo más tiempo con enfermedades más complejas.
«Los cuidadores raras veces están preparados para atender el número y la complejidad de lo que son verdaderamente problemas médicos, y el sistema de atención a la salud se vuelve cada vez más fragmentado y menos coordinado», comentó el profesor Loscalzo.
Hay muchos problemas que afronta la implementación de los cuidados paliativos, pero una forma de comenzar es «reestructurar lo que ya existe», dijo Loscalzo.
«Existen extensas series de datos ahora mismo que demuestran las necesidades insatisfechas», dijo, «y los hospitales nunca han estado más receptivos a los servicios de cuidados de apoyo».
Loscalzo también resaltó que «tenemos que enfocarnos realmente en las personas que más necesitan los cuidados paliativos».
La atención al cáncer está cambiando, puntualizó. «Los cuidados de apoyo deben ser enfocados estratégicamente y no podemos hacer todo para todos».
Por lo demás, también hay «oportunidades increíbles ahora mismo, como Moon Shot, CancerlinQ y Flatiron», añadió, haciendo alusión a los proyectos de analítica a gran escala. «Contamos con enormes bases de datos ahora mismo para los trastornos biopsicosociales en diferentes contextos que demuestran necesidades no satisfechas en grupos específicos con alto riesgo y alto costo, y esto debe integrarse».
El estudio fue financiado por el Instituto de Investigación de Enfermería y por el National Cancer Institute. El Dr. Greer ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Matthew Loscalzo tiene relaciones con Novartis y Puma Biotechnology.